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이론적으로 IDA환자에서 elemental iron은 하루에 200~300mg씩 공급해야하는데
2가철(ferrous )의 경우 훼로바유나 헤모콘틴이 있고 한tablet당 포함하는 elemental iron양이 3가철보다 많다. 상대적으로 3가철 (ferric)의 경우 원소철의 함유량이 적다. 다음표를 한번 보자
학생때 중요했던 야마중 하나가 흡수율이며 2가철의 흡수율이 더 높다는 것이다. 철분이 흡수되기 위해서는 3가 철(Ferric)의 형태가 위의 산성 환경에서 ferrireductase에 의하여 2가 철(Ferrous) 변환이 되어야 흡수가 가능하게 된다.
실제 2가철을 교과서적으로 처방하다 보면 의외로 많은 수의 환자 (대략 절반가까이)들이 위장장애를 호소한다.
sulfate로 인한 위장장애등의 호소할 경우 lactate나 gluconate로 바꿔보는 것도 한 방법이다. 엄격하게 식전에 무리하게 복용하는 것보다 환자가 원할때 복용시키도록 하는것도 아예 복용을 못하고 치료를 중단하는 경우보다는 나은 방법이다.
훼로바나 헤모콘틴보다 상대적으로 위장장애가 적은 것으로 알려진 헤모큐같은 경우 elemental iron양이 40mg으로 훼로바유 서방정의 80mg의 절반밖에 안들어 있다. 더구나 3가철의 경우 2가철로 변환되기 위해서는 위의 산도가 적절하게 유지될수 있도록 식전에 복용교육을 하거나 PPI 또는 H2R blocker등과 같은 위산도를 변화시키는 약제의 복용을 감시해야 기대효과를 거둘수 있으나 임상적으로 많은 의사들은 복용지도에 대해 상대적으로소홀한 편이다.
위절제환자의 경우 이러한 위내산도가 특히나 적절하지 못하므로 feerous 제제를 처방하는 것이 좋다. 이러한 위절제 환자는 위의 저장능력이 감소되어 있어 액체형 철분제제의 사용이 도움이 될 수 있다. 액체가 흡수율이 우수하고 위장장애가 상대적으로 적어 액체형 철분제를 선호하고 많이 처방하지만 보험급여기준은 타경구제제로 위장장애가 발생한 경우로 통상 4~6개월정도 인정하고 있다. 또한 액체형 철분제제는 대부분 3가철제제이며 따라서 철분함유량이 2가철보다는 떨어져서 적절한 치료효과를 기대할 수 없는 경우가 많다.
외래에서 환자가 약을 절반이상 남겨갖고 왔다.
"못먹겠어요.속뒤집혀서.."
"제가 불편하더라도 2~3일정도 참고 드셔보시라고 했잖아요. 그러면 좀 괜찮아질텐데.. 그럼 이번에는 어쩔수 없네요. 식전에 도저히 못먹겠으면 식후에 아니면 식사하면서 같이 드세요. 깜박하면 자기전에 드시고.. 아예 안드시는 것보다는 나으니까."
아주 심한 경우에는 경구형이 아니라 액체형제제로 바꿔야 해결되는 경우도 있다. Hb 수치의 정상화는 2~4주내에 증가하여 초기치료시 처음 Hb수치가 얼마였던지 간에 1~3개월에 정상치까지 도달하게 된다. 중요한것은 역시 학생때 킹야먀.. 정상이 되고나서도 6개월 또는 12개월까지 치료를 지속해야한다는 것 (왜그런지는 다 알겠지만..)ㅎㅎ
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임신중에 herpetic vaginitis가 있는 경우에는 ?
또한 임신중 genital herpes 감염에 대한 management는 ?
이것에 대한 해답은 다음페이지에 명확하게 나와있다.
CDC Home에 가서 원문을 읽어볼수 있다.
번역해보자면
후천적으로 neonatal herpes를 얻은 아이 엄마는 대부분 명맥한 genital herpes Hx가 없는 편이다. 감염산모로부터 신생아에게 전달될 위험은 분만기근처에서 높으며 (30%~50%) 임신 전반기동안에 성기 단순포진바이러스에 감염되거나 임신동안 반복적으로 헤르페스감염된 Hx가 있는 산모에서는 신생아에게 transmission risk가 낮다. (<1%) .
결국 신생아 헤르페스 예방 방법은 산모로부터 분만기간동안에 신생아에게 헤르베스병변에 대한 노출을 피하는 것과 후반임신기(late pregnancy)동안에 산모의 HSV 감염을 예방하는 것이 관건이다.
모든 임신여성에게 성기헤르페스가 있었는지 과거력을 물어보는 것이 중요하다. 분만이 시작되면 모든 산모에게 성기헤르페스의 증상여부에 대해 조심스럽게 물어보아야하며헤르페스 병변이 있는지 여부를 관찰해야한다. 성기헤르페스 증상이나 징후 또는 전구증상등이 없는 산모의 경우 질식분만할 수 있다. 비록 C/sec 이 HSV수직감염의 위험을 완전히 제거하지는 못하지만, 반복적인 성기헤르페스병변이 있는 산모는 신생아에게 수직감염되는 것을 막기위하여 제왕절개로 분만해야한다.
임산부에게 전신항바이러스치료 (systemic acyclovir, valacyclovir, and famciclovir therapy)의 안전성은 확립되지 않았다. Acyclovir가 성기헤르페스에 처음으로 감염된 산모에게 또는 너무 심하게 재발하는 경우에 경구로, 심한 HSV 감염에 IV로 투여할 수 있다. 임신말기에 Acyclovir치료가 반복적인 성기페르페스감염이 있는 산모들에게 분만시때 성기헤르페스 재감염율을 감소시킴으로써 제왕절개의 빈도수를 감소시킨다. 그러나 임신말기때 항바이러스치료를 함으로써 신생아헤르페스의 incidence를 낮추는 지에 대해서는 아직 알려진바 없다.
성기헤르페스 (genital herpes)의 Hx가 없는 HSV혈청양성군에서 항바이러스치료를 뒷받침하는 어떠한 데이터도 아직은 없다.
따라서첫번째 질문의 경우 해답은 일단 산모가 만삭인 경우에 C/sec이며 이때 항바이러스제에 대한 치료는 신생아수직감염을 줄이는 benefit 에 대한 data가 없으므로 권하지 않는다
CDC home에 있는 원문은 다음과 같다.
Genital Herpes in Pregnancy
Most mothers of infants who acquire neonatal herpes lack histories of clinically evident genital herpes (186). The risk for transmission to the neonate from an infected mother is high (30%--50%) among women who acquire genital herpes near the time of delivery and low (<1%) among women with histories of recurrent herpes at term or who acquire genital HSV during the first half of pregnancy (187). However, because recurrent genital herpes is much more common than initial HSV infection during pregnancy, the proportion of neonatal HSV infections acquired from mothers with recurrent herpes is substantial. Prevention of neonatal herpes depends both on preventing acquisition of genital HSV infection during late pregnancy and avoiding exposure of the infant to herpetic lesions during delivery. Because the risk for herpes is high in infants of women who acquire genital HSV during late pregnancy, these women should be managed in consultation with an infectious disease specialist.
Women without known genital herpes should be counseled to abstain from intercourse during the third trimester with partners known or suspected of having genital herpes. In addition, pregnant women without known orolabial herpes should be advised to abstain from receptive oral sex during the third trimester with partners known or suspected to have orolabial herpes. Some specialists believe that type-specific serologic tests are useful to identify pregnant women at risk for HSV infection and to guide counseling regarding the risk for acquiring genital herpes during pregnancy and that such testing should be offered to uninfected women whose sex partner has HSV infection. However, the effectiveness of antiviral therapy to decrease the risk for HSV transmission to pregnant women by infected partners has not been studied.
All pregnant women should be asked whether they have a history of genital herpes. At the onset of labor, all women should be questioned carefully about symptoms of genital herpes, including prodromal symptoms, and all women should be examined carefully for herpetic lesions. Women without symptoms or signs of genital herpes or its prodrome can deliver vaginally. Although cesarean section does not completely eliminate the risk for HSV transmission to the infant, women with recurrent genital herpetic lesions at the onset of labor should deliver by cesarean section to prevent neonatal HSV infection.
The safety of systemic acyclovir, valacyclovir, and famciclovir therapy in pregnant women has not been definitively established. Available data do not indicate an increased risk for major birth defects compared with the general population in women treated with acyclovir during the first trimester (188) --- findings that provide assurance to women who have had prenatal exposure to acyclovir. However, data regarding prenatal exposure to valacyclovir and famciclovir are too limited to provide useful information on pregnancy outcomes. Acyclovir can be administered orally to pregnant women with first episode genital herpes or severe recurrent herpes and should be administered IV to pregnant women with severe HSV infection. Acyclovir treatment late in pregnancy reduces the frequency of cesarean sections among women who have recurrent genital herpes by diminishing the frequency of recurrences at term (189--191); the effect of antiviral therapy late in pregnancy on the incidence of neonatal herpes is not known. No data support the use of antiviral therapy among HSV seropositive women without a history of genital herpes
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